mac感染是什么病(mac感染医学)

MAC,在病原微生物中是什么？

中文名：麦康凯

别 名：麦康凯琼脂培养基

acConkeyAgar英文缩写MAC。

一种用于分离鉴定细菌的培养基，大肠杆菌在其上呈红色或粉红色，有的菌落只是中间呈现红色。由于含有胆酸盐，能抑制革兰氏阳性菌生长，有利于大肠杆菌和沙门氏菌的生长。

高分求，非结核分支杆菌病传染吗？另外这个病可以结婚不，严重不严重？

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非结核分支杆菌病系由人、牛结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的非结核分支杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）引起的疾病。NTM主要引起肺部病变，尚可引起全身其他部位病变，常见的是淋巴结炎、皮肤软组织感染和骨骼系统感染，对严重的细胞免疫抑制者还可引起血源性播散〔1〕。

自1882年Koch宣布发现人结核分支杆菌(MTB)以来，就不断有发现NTM的报道。19世纪末，已有人从临床标本中分离到NTM，但直到本世纪50年代初鉴定分支杆菌不再仅依靠抗酸染色涂片、培养，而将细胞化学反应列入常规。同时因有效化疗使结核病疫情降低，NTM对人、动物的致病性开始为人注意。1954年Timple和Runyon第一次系统提出了分支杆菌的分类，开创了NTM研究的起点。1979年美国丹佛国际会议第一次阐述了NTM的流行病学、发病原因、分类学和分子遗传学。同年Wolinsky提出了NTM病的诊断标准，使NTM的研究更加深入。HIV/AIDS的流行使NTM病的发病率迅速增高，进一步促进了对NTM病的研究。

NTM的命名有多种，目前以1979年Wolinsky提出的NTM应用较为普遍。1993年我国在黄山召开的会议上，将NTM正式命名为非结核分支杆菌。

一、传染源与传播途径

NTM为机会致病菌，毒力较MTB为弱，其生态学和生理学与MTB明显不同。NTM的不同菌种对人的致病力不同。曾认为慢生长型是人和动物的病原体，而快生长型对人不致病〔2〕。但近年来快生长型致病的报道相继可见，尤其对免疫抑制患者。

大部分NTM是腐物寄生菌，存在于自然环境中，如水、土壤、灰尘等。最常见的是快生长型。NTM的疏水性特征形成的生物膜使其可持续生存于供水系统中。某些NTM如鸟复合分支杆菌(MAC)、蟾蜍分支杆菌、偶发分支杆菌和龟分支杆菌对消毒剂、重金属及oxyanion的耐受性使其生存于饮水系统中。还有研究指出MAC的分布直接与对金属的需求和代谢有关，如水中锌浓度。曾有因医院供水系统中存在胞内分支杆菌及龟分支杆菌耐受消毒剂污染气管镜而引起感染的报告。因医院供水及饮水系统使用的镀锌管道可使NTM长期生存，这可能是AIDS患者感染的主要来源〔1，3〕。

NTM通过人对人的传播，迄今未经证实。但NTM可通过动物传播给人，如海分支杆菌主要经皮肤感染，从事捕鱼和养鱼者中本病多见；又如曾有报道家禽饲养者中，鸟分支杆菌病发病率较高。除此之外，由动物传给人的NTM病尚未见报道。人可从环境中感染患病，水是重要的传播途径，肺或（和）胃肠道是主要感染方式〔1〕。

二、流行病学

NTM病多发于发达国家，少见于发展中国家，故有人认为NTM与结核病呈相印而相反的关系。Horsburgh〔4〕观察到患过结核病的AIDS患者较未患过结核病的AIDS患者发生播散性MAC病的机会少，认为可能是患过结核病的患者体内已获得免疫力，并认为这也可能是发展中国家NTM病发病率低的原因。此外也有作者认为，发展中国家患NTM病的AIDS患者，在疾病发展到一定程度前可能已死于其他原因。

NTM的流行情况，因地区、人种不同以及对其重视程度、检查和鉴定方法不同而异。痰抗酸杆菌培养菌中NTM的检出率尼日利亚为6.0%,比利时0.6%～1.6%,美国5.0%，加拿大4.8%,印度7.3%，日本5.8%～6.0%。NTM病发病率日本1971年为0.89/10万，1978年为1.92/10万，1993年为16.2/10万。HIV/AIDS流行后，NTM病的发病率迅速上升。据报道，美国及欧洲25%～50%AIDS患者患NTM病，主要由鸟分支杆菌引起，大大超过患AIDS前发病率高的堪萨斯及胞内分支杆菌〔1〕。

国内1979年第一次全国结核病流行病学调查发现，山东、山西、江苏、吉林、陕西、湖南、上海、北京六省二市的682株抗酸杆菌中NTM检出率为4.3%。1990年对27个省、市、自治区进行第三次全国流行病学调查结果表明，NTM总感染率为15.4%。其中最高为浙江省，为44.9%；海南省次之，为43.8%；西藏自治区最低，为1.9%。总的趋势是南方高于北方，沿海高于内地，气候温和地区高于寒冷地区。感染率随年龄增长而上升，60岁开始下降。性别和民族与NTM感染率无明显关系。

我国NTM病研究工作起步较晚，发现病例尚不多。据不完全统计，国内已报告123例。由NTM引起的肺病以MAC为多，快速生长的偶发型和龟型亦多见。全身性NTM播散型者亦存在。值得注意的是，在报告的123例中，本院占96例，很可能系对本病的重视程度不够，并受到检查和鉴定菌种方法的限制所致。

三、分类方法

目前有关NTM的分类法有多种，兹将其中常用的和最新的几种叙述如下：

1.伯杰细菌鉴定手册分类法：（1）快生长型：不到7日，在固体培养基上可见菌落；（2）慢生长型：超过7日，在固体培养基上方见菌落。

2.Runyon分类法：将分支杆菌分为四群：（1）Runyon Ⅰ群——光产色菌；（2）Runyon Ⅱ群——暗产色菌；（3）Runyon Ⅲ群——不产色菌；（4）RunyonⅣ群——快生长菌。

3.数值分类技术——语义学分析（numerial taxonomic techniques——semantide based analysis）〔5，6〕：1967年成立的国际分支杆菌分类学工作组（IWGMT）根据培养和生化等得到试验结果后，在不同程度的相似水平上对分支杆菌进行分组，构成树状谱，分析慢生长型分支杆菌表型，用数值分类技术确定各自相关的分支杆菌组。此法将每一菌株的每一性质和特点算作一个相等重量，按菌株的共同特性的含量分组，其与种系发生数值相一致。对每一菌种表型特征的分析提供了区别其他菌种的数据，同一组分支杆菌相似性可＞85％，而与其他组分支杆菌相似性＜75％。近年来，IWGMT在数值分类技术的基础上，对分支杆菌开始了新的分类研究——语义学分析，即细胞大分子如蛋白质、RNA、DNA的分析。此法包括核苷酸测序、亲和结合技术（包括全DNA-DNA杂交、探针杂交、抗体杂交）评价语义相关水平。用树状谱表示菌种关系一目了然。目前构建树状谱使用核糖体RNA（16sRNA），显示所有分支杆菌菌种间相互密切关联，而和其他菌属则有距离。分支杆菌快生长型与慢生长型的表型有主要区别点，即快生长型菌种间的关系比与任何慢生长型菌种间的关系更接近。研究结果表明，在表型、化学分类组和语义分析鉴定的分支杆菌组间有很好的一致性〔1，2，5〕。

4.临床分类法〔7〕：按NTM引起人疾病的临床类型分类。

各种分类法各有其优缺点，宜采用多相性分类。

四、病理

NTM与MTB在菌体成分和抗原性上多具共同性，但其毒力较MTB为弱。NTM病的病理所见，与结核病很难鉴别，但干酪坏死较少，机体组织反应较弱。

肺部病变既有在健康肺组织上形成的原发感染，如堪萨斯分支杆菌；又有在以往肺气肿病变、支气管扩张病变的基础上形成的继发性感染，如瘰疬分支杆菌和MAC等低毒菌。对呼吸道以外感染的发病进展形式，几乎全不了解。

NTM病的病理组织所见，一般与结核病变相同，即是以淋巴细胞、巨噬细胞浸润和干酪样坏死为主的渗出性反应；以类上皮细胞、郎罕巨细胞性肉芽肿形成为主的增殖性反应；以及浸润细胞消退伴有肉芽细胞的萎缩、胶原纤维增生为主的硬化性反应等三种病理组织变化。此外，NTM病病变，尚可发生非坏死性组织细胞反应、中性粒细胞浸润、嗜酸粒细胞增多等，有的缺乏类上皮细胞反应。肺部病变为肉芽肿性，有类上皮细胞和淋巴细胞聚集成结节状病灶，但不似结核结节典型。肺内亦可见坏死和空洞形成，常为多发性或多房性，侵及两肺，位于胸膜下，以薄壁为主，洞内坏死层较厚且较稀软，与结核空洞有所不同。

五、临床特点

NTM具有与结核病临床表现相似的全身中毒症状和局部损害表现，因其为机会致病菌，患者常存在易感情况，AIDS直接影响NTM病表现。AIDS流行前及有足够免疫力的个体，NTM病主要在肺。NTM肺病多发生于原有慢性肺部疾病，如支气管扩张、尘肺、肺结核愈后的患者等。NTM皮肤和骨骼病变多发生于创伤后或使用皮质类固醇的患者。而AIDS和免疫损害宿主，NTM病通常为播散性，可不伴有其他易感情况。

NTM病有各种临床表现，受累组织不同其临床表现各异。

NTM肺病：为类似肺结核的慢性肺部疾病。临床可见常规X线发现的肺部少量病灶的无症状者，及已有空洞的突然咯血患者。胸片显示炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，纤维硬结灶、结核瘤及胸膜渗出相对少见，病变多累及上叶肺尖和前段。

NTM淋巴结炎：多见于儿童颈淋巴结炎，也有成人病例的报道。耳部、腹股沟、腋下淋巴结也可受累。多为单侧无痛性粗糙的淋巴结肿大，常有窦道形成。

NTM皮肤病：NTM可引起皮肤及软组织感染。局部脓肿多由偶发、龟分支杆菌引起。海分支杆菌可引起游泳池肉芽肿和类孢子丝菌病。溃疡分支杆菌可引起Bairnsdale溃疡（在澳大利亚称Searl病，在乌干达称Buruli溃疡）。堪萨斯、苏尔加、嗜血分支杆菌可引起皮肤播散性和多中心结节病灶。

NTM骨关节病：可由堪萨斯分支杆菌、MAC引起滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、胸椎、腰椎感染和骨髓炎；由土地分支杆菌引起滑膜炎和骨髓炎；由次要分支杆菌引起化脓性关节炎；由偶发、龟分支杆菌引起牙感染。

播散性NTM病：可表现为播散性骨疾病、肝病、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等。

其他NTM病：可由MAC引起泌尿生殖系感染；由偶发分支杆菌引起眼部感染；由M. linda引起胃肠道疾病。副结核分支杆菌和斑尾林鸽分支杆菌（M. wood pigeon）与克隆病有关。

六、诊断

1.诊断要点：以下几方面可供参考：（1）接触史：不是接触NTM患者，而是有与自然环境及建筑环境接触史。（2）易感性：NTM为机会致病菌，患者常存在易感情况，如转移性肿瘤及免疫损害宿主，特别是AIDS患者。（3）发病：从环境中可测到NTM，如水生NTM可污染液体以致造成NTM涂片和培养阳性，此外从痰中反复分离的单一菌种，也可能为呼吸道的寄殖菌而与疾病无关。因此，首先要排除环境中NTM污染标本的可能，再则排除寄殖菌的存在。如NTM从无菌部位如血、骨髓、滑囊液、脑脊液、肺活检标本等检测到，肯定是致病菌。某些寄殖率低的NTM，一旦从患者标本中分离到，在排除环境污染可能后，应考虑为致病菌。另有些NTM如MAC可与MTB同时存在，多数为寄殖菌，MAC与MTB同时致病仅为少数〔8～10〕。（4）皮肤试验：利用各种NTM制备的致敏素，如PPD-A、PPD-B、PPD-F、PPD-G和PPD-Y也可获得迟发型变态反应，以作为受过NTM感染的依据。因许多不同分支杆菌菌种有相同表面抗原而出现交叉皮试反应，使其结果解释困难，目前已很少使用于诊断。Woods认为此法仍适应于儿童，因儿童不像成人那样已被广泛存在于环境中的NTM致敏，而使许多皮试阳性〔3,11,12〕。（5）治疗反应：多数NTM对抗结核药耐药，故治疗反应差，复发频繁，病死率高。

2.菌型鉴定：因本病多侵犯肺脏，故确诊取决于查痰或支气管肺泡灌洗液。对肺外者，以其渗出物、脓汁、淋巴结创面或穿刺的渗液、脑脊液、血液或骨髓抽出物，或采集病变组织作为标本。将标本接种于罗氏培养基与对硝基苯甲酸（PNB）培养基或噻吩-2-羧酸肼（TCH）培养基作初步检查，以确定需否进行进一步菌型鉴定。

快速和准确的菌型鉴定，是NTM病诊断的关键。BACTEC法使培养和菌型鉴定总时间缩至10～19日。在BACTEC培养基内加入NAP（5 μg/ml），可抑制结核分支杆菌复合型生长，而不抑制NTM。其结果可鉴别结核分支杆菌和NTM〔13〕。

近年已出现多种菌型鉴定新方法，多仍以培养为基础。如核苷酸探针杂交可准确快速鉴定菌型，方法简单，2～3日得出结果，但目前只限于结核分支杆菌复合型、MAC、堪萨斯分支杆菌、戈登分支杆菌的鉴定。其他如高效液相色谱、气（液）相色谱及薄层层析图谱的细胞类脂分析，通过测定分支杆菌细胞壁枝菌酸和菌体脂肪酸组成鉴定菌型，1～2日可得结果。此外，还有限制性酶切片段多态性分析靶基因等。

以PCR为基础的自动DNA序列分析在分支杆菌菌型鉴定上已表现出极大优势。利用DNA测序产生的数据，用计算机进行聚类分析，绘制树状谱，然后将每次测试的结果与树状谱比较。如符合率达100％，则诊断为相应菌种。否则在树状谱上确定与之序列最相近的序列，或为同一菌种的不同等位基因变化，或为新的未知菌种。此法于得标本后48小时内可得结果，故完成菌型鉴定的总时间明显缩至3～9日。

3. NTM肺病诊断标准：（1）1987年我国在海南省召开的NTM病研讨会，制订的诊断试行标准请参阅文献〔14〕。（2）1990年美国胸科学会（ATS）提出以下诊断标准：①伴有空洞的浸润性肺病：≥2次痰标本（或痰和支气管灌洗液）抗酸杆菌涂片阳性，和（或）NTM培养中至高度生长；排除其他可引起同样肺部病变的疾病（结核病，霉菌病等）。②无空洞的浸润性肺病：≥2次痰标本（或痰和支气管灌洗液）抗酸杆菌涂片阳性，和（或）NTM培养中至高度生长；如检测到堪萨斯分支杆菌或MAC，用支气管卫生净化处理或使用抗分支杆菌药物治疗2周痰培养不能阴转（只进行了该二菌种的研究，可能其他NTM菌种也适用此法）；排除其他可引起同样肺部病变的疾病。③有空洞或无空洞的肺病，其痰结果无诊断意义而又不能排除其他疾病时：经支气管或开胸肺活检发现NTM并显示分支杆菌病的组织病理学特征（如有或无抗酸杆菌的肉芽肿炎症）；经支气管或开胸肺活检没有发现NTM，但显示分支杆菌的组织病理学特征。既往无其他肉芽肿病或NTM病的历史。需具备：≥2次痰或支气管灌洗液NTM培养阳性；排除其他可引起肉芽肿疾病的原因。

七、治疗

目前尚无特异高效的抗NTM药物，故NTM病的化疗仍使用抗结核药物。因多数NTM对抗结核药耐药，所以NTM病治疗困难，预后不佳〔13〕。NTM细胞表面高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础，是有效化疗的障碍。

近年研究的疏水衍生物，显示了更大的抗NTM活性，如利福布丁。多数NTM细胞壁是抗结核药进入细胞的屏障。为了克服此屏障，主张应用破坏细胞壁的药物如乙胺丁醇(EMB)与其他机制不同的药物如链霉素(SM)、利福平(RFP)、环丙沙星(CIP)等联用。目前已研制新的药物运输方法以克服细胞壁通透障碍，如将抗结核药加入脂质体等〔1〕。

NTM的获得性耐药，多由使用单一抗结核药预防和治疗引起〔1〕。其耐药机制为：染色体畸变发生于INH〔15〕、SM〔16〕、RFP、PZA〔17〕、乙硫异烟胺（1314Th）、EMB〔18〕、甲红霉素、喹诺酮类等耐药时;RFP的核糖体化是其耐药的一个新机制；耐药成分的转座作用发生于偶发分支杆菌对磺胺类药耐药时；药物降解发生于金色分支杆菌耐INH时；适应性改变发生于胞内分支杆菌耐氯苯吩嗪（CFM）时；EMB B蛋白过份表达与耻垢分支杆菌对EMB耐药有关的研究，可解释30％没有染色体畸变的EMB的耐药机制。

NTM病治疗中的另一个问题是药敏试验不能督导化疗。原因为：（1）对MTB有效的药敏试验方法并不适用于NTM〔12〕。（2）药敏试验与实际进入巨噬细胞的药物浓度不一致。（3）许多NTM病患者，主要是AIDS合并NTM病者，往往感染两种以上NTM或同一菌种的不同菌株，对抗结核药敏感性变化很大，所以单一菌株药敏试验不能指导多菌种或同一菌种不同菌株感染的治疗选择〔1〕。

在原有抗结核药的基础上，近年又出现了一些抗结核新药，其中一些对NTM病有效。如利福类的利福布丁、利福喷丁、KRM1648；喹诺酮类的CIP、氧氟沙星（OFLX）、司帕沙星(sparfloxacin)、氟罗沙星(fleroxacin)、乙胺沙星（Ct 934）；新大环内酯类的甲红霉素、罗红霉素和阿齐红霉素(azithromycin)；另外还有头孢西丁（cefoxitin）、亚胺配能（imipenem）等。

NTM病的治疗原则，首先是确定是否需要抗NTM治疗，其次是确定治疗方案。目前对于合理化疗方案和疗程还没有一致标准，多主张4～6种抗结核药联合化疗，在抗酸杆菌阴转后继续治疗18～24个月，至少12个月。治疗中要注意药物副作用，避免单一用药。ATS不主张对几个NTM菌落生长的人在确诊前进行化疗〔13〕。相对敏感的菌种如堪萨斯分支杆菌、海分支杆菌等对合理化疗效果满意，可选用INH、SM、EMB、氨硫脲（TB1），也可选用环丝氨酸（CS）、卷曲霉素（CPM）、喹诺酮类、磺胺类等。而对NTM耐药者，即使选用昂贵的新药，疗效仍不甚满意。新大环内酯类药是治疗MAC的主要药物，可联合其他抗结核药，如INH、EMB、RFP、利福布丁、KRM1648、阿米卡星（AMK）、CIP、磺胺药等。对龟分支杆菌及脓肿亚种分支杆菌亦选用新大环内酯类药。手术切除病灶亦是NTM病治疗的另一选择，多用于化疗无效的NTM肺病及NTM淋巴结炎、NTM皮肤病。

近10余年对NTM病的研究已取得很大进展，但由于NTM数量多、分布广、且新的致病菌株不断出现，加之AIDS发病率和死亡率明显增高，使NTM病与结核病一样严重威胁人类健康。因此，研究NTM病迅速、准确的诊断方法，有效的预防措施，可靠的药敏试验，高效的化疗药物，已成为当前NTM病研究的主要课题

为什么严重hiv机会感染鸟型胞内分支杆菌复合体 mac

只要有HIV病毒进入体内并开始大量繁殖，那么就是感染了HIV，但是感染了HIV并不会立即发病。其病程是分为三个期的，分别是I期（原发感染期，aware）、II期（HIV感染中期）、III期（艾滋病期），只有到了艾滋病期才会出现各种指征性疾病，即此时才属于艾滋病，而之前仅为HIV携带者。 HIV感染是有窗口期的，国际上公认的是3个月，其实两个月检测为阴的就可排除了，京D，HIV检测网等有好多这方面的知识，您可以多查查。

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哈里森感染病学第76章 非结核分支感觉病（姚雨濛译）

非结核分枝杆菌（NTM）、非典型分枝杆菌、除结核外的结核分枝杆菌和环境分枝杆菌这几个术语都是指除了结核分枝杆菌以及其近亲[牛分枝杆菌（M.Bovis）、山羊分枝杆菌(M.Caprae)、非洲分枝杆菌（M.Africanum）、海豹分枝杆菌（M.Pinnipedii）、Canetti分枝杆菌]和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。由于DNA序列分型技术被应用于菌种分类，已得到鉴定的NTM菌种数量不断增加，并将继续扩大。目前已知的菌种数量超过150种。NTM具有很强的适应性，能够适应包括工业溶剂在内的恶劣环境。

NTM在土壤和水中普遍存在。特定的微生物具有反复出现的环境，例如猿分枝杆菌（ M. simiae ）出现在某些地下蓄水层中、偶发分枝杆菌（ M. fortuitum ）出现于足浴液中，以及免疫原分枝杆菌（ M . immunogenum ）出现于金属加工液中。除非宿主防御功能的某些方面受损（如支气管扩张）或防御屏障因接种病原体而遭到破坏（如抽脂、创伤），大多数NTM仅很罕见地引起人类疾病。人与人之间的NTM传播很少发生，几乎只存在于囊性纤维化患者中。由于NTM引起的感染很少报告至卫生部门，而且由于有时鉴定困难，因此缺乏有关的发病率和流行率的可靠数据。弥散性疾病提示明显的免疫功能障碍（如晚期HIV感染）；而肺部疾病更为常见，与肺上皮缺陷高度相关，但与全身性免疫缺陷无关。

在美国，主要与支气管扩张症有关（见第23章）的NTM肺部感染的发生率和流行率多年以来比相应的结核病数据高出数倍，老年人中前者的发生率和流行率也在增加。囊性纤维化患者常有支气管扩张，NTM的临床感染率在3%~15%，老年患者中感染率更高。虽然可以从许多个体的痰液中分离到NTM但区分活动性疾病与微生物共栖是至关重要的。美国胸科学会制定了一个有助于正确诊断NTM所致肺部感染的方案，并得到广泛应用。北美大部分非结核性分枝杆菌病是由堪萨斯分枝杆菌（M. kansasii）、鸟分枝杆菌复合群（M. avium complex，MAC）微生物和脓肿分枝杆菌（M. abscessus）引起的。

在欧洲、亚洲和澳大利亚，NTM在临床标本中的分布与北美的分布大致相似，MAC菌种和脓肿分枝杆菌等快速生长的微生物常见。北欧地区，蟾分枝杆菌（M. Xenopi）和玛尔摩分枝杆菌（M. Malmoense）尤为突出。溃疡分枝杆菌（M. uclerans）引起的独特临床疾病布鲁里溃疡（ Buruli ulcer）发生于所有热带地区，尤其是西非。海分枝杆菌（M. marinum）是沿海地区以及暴露于鱼缸或游泳池中个体皮肤和肌腱感染的常见原因。

由于分离的NTM通常不被上报，结核分枝杆菌和NTM也通常不进行物种分类，因此NTM所致感染的真正国际流行病学很难确定。随着分枝杆菌鉴定和分类越来越容易，今后几年内国际上的流行病学描述很可能受到重大影响。

由于与NTM的接触基本上普遍存在，而疾病罕见，因此可以假定对这些生物的正常宿主防御一定是强有力的，而原本健康个体发生严重疾病者极有可能具有特定的易感因素以使NTM得以确立、繁殖和引起疾病。随着HIV感染的出现，播散性MAC病的发生与CD4+T淋巴细胞数量下降高度相关，CD4+T淋巴细胞被公认为是抗NTM的关键效应细胞，其数量下降也被认为是特发性CD4+T淋巴细胞减少症患者弥漫性MAC感染的原因。强效的肿瘤坏死因子- （TNF- ）抑制剂，如英夫利昔单抗、阿达木单抗、瑟曲珠单抗（ certolizumab）、哥利木单抗（ golimumab）和依那西普，可中和TNF- 这一关键细胞因子。偶然的结果是发生严重分枝杆菌或真菌感染；这些关联表明TNF- 是控制分枝杆菌的关键因素。然而，没有上述危险因素的情况下，NTM播散性感染易感性的遗传基础主要是IFN- /IL-12合成和反应通路中的特定突变。

分枝杆菌通常被巨噬细胞吞噬，巨噬细胞对此做出反应、产生IL-12。IL-12是一种由IL-12p35和IL-12p40组成的异二聚体，两者结合在一起构成IL-12p70。IL-12通过结合其受体（由IL-12R 1和IL-12R 2/IL-23R组成），激活T淋巴细胞和自然杀伤细胞，从而使STAT4磷酸化。IL-12对STAT4的刺激导致IFN- 分泌，进一步激活中性粒细胞和巨噬细胞产生活性氧化剂、增加主要组织相容性复合体和Fc受体的表达，并在细胞内浓缩某些抗生素。IFN- 通过其受体（由IFN- R1和IFN- R2组成）进行信号传导，导致STAT1磷酸化，进而调节IFN- 反应基因，如编码IL-12和TNF- 的基因。TNF- 经自身受体通过含有核因子KB（NF-KB）基本调控因子（NEMO）的下游复合物传递信号。因此，IFN- 和IL-12/IL-23之间的正反馈回路驱动对分枝杆菌和其他细胞内感染的免疫反应。已知这些基因是分枝杆菌控制途径中的关键基因：IFN- R1、IFN- R2、STAT1、GATA2、ISG15、IRF8、IL-12A、IL-12R 1、IL-12R 2、CYBB和NEMO（图76-1）中已鉴定出特定的孟德尔突变。尽管已发现与播散性疾病相关的基因，但与HIV感染无关的播散性非结核分枝杆菌感染病例中只有约70%有遗传学诊断；提示仍待发现更多的分枝杆菌易感性基因和通路。

与认识到的播散性非结核性分枝杆菌感染相关基因和机制不同，NTM肺部感染最公认的基础疾病是支气管扩张症（参见第23章）。大多数特征明确的支气管扩张形式与非结核分枝杆菌感染有很高的相关性，包括囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍、STAT3缺陷高IgE综合征和特发性支气管扩张症。支气管扩张症致局部破坏性改变易发生而非全身性受累的确切机制尚不清楚。

与播散性或肺部感染不同，“浴盆肺”代表对NTM的肺部超敏反应，最常见的是生长在未充分氯化的、通常是室内的浴盆中的MAC微生物。

有了有效的分枝杆菌预防和改进的HIV感染治疗，晚期HIV感染患者中的弥散性MAC或堪萨斯分枝杆菌感染现在在北美很少见。这种分枝杆菌病曾经常见的时候，入侵门户是肠道，并扩散至骨髓和血流。出人意料的是，快速生长NTM的播散性感染（如脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌）在HIV感染者中非常罕见，甚至在HIV感染非常严重的患者中也是如此。由于这些微生物的固有毒力低，仅在合并免疫功能受损时播散，播散性疾病可在数周至数月内缓慢进展。典型的萎靡不振、发热和体重减轻的表现通常伴有器官肿大、淋巴结病和贫血。 由于需要特殊的培养方法或染色来鉴定这些病原体，因此在诊断中最关键的步骤是考虑到NTM感染的可能性 。血培养可能为阴性，但受累器官通常具有显著的病原负荷，有时具有严重受损的肉芽肿反应。对于儿童中无潜在医源性原因的播散性侵犯（即两个或多个器官受累），应对其IFN- /IL-12通路开展调查。IFN- R1和IFN- R2的隐性突变通常导致NTM的严重感染。与之不同，IFN- R1的显性、阴性突变导致细胞表面有缺陷的干扰性突变受体过度聚集、抑制正常的IFN- 信号传导，从而导致非结核性分枝杆菌骨髓炎。STAT1的显性、隐性突变和IL-12R 1的隐性突变可产生与其残余IFN- 合成和应答能力一致的不同表型。对于男性、播散性非结核分枝杆菌患者合并圆锥形、钉形齿或牙齿缺失以及毛发异常分布者，应当对其进行评估，寻找经由NEMO激活NF-KB的通路中所存在的缺陷。这些患者可能同时有相关的免疫球蛋白缺陷。合并骨髓增生异常和分枝杆菌病的患者应进行GATA2缺陷的调查。最近确认的一组常发生快速生长NTM（主要是脓肿分枝杆菌）播散感染以及其他机会性感染的患者中，具有高滴度的中和IFN- 的自身抗体。迄今为止，这种综合征在东亚女性患者中最为常见。

静脉导管可感染NTM，通常是受水污染的结果。脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌有时会感染深部留置管路，也可污染眼部手术、皮下注射和局部麻醉剂中使用的液体。应当将受感染的导管取出。

肺病是迄今为止北美和其他工业化国家最常见的非结核性分枝杆菌感染形式。临床表现通常包括持续数月或数年的清喉、反复咳嗽和缓慢加重的疲劳。患者通常会多次看医生，并在怀疑该诊断且将标本送分枝杆菌染色和培养前，已接受过基于症状的或短暂的治疗。因为不是所有的患者都能咳痰，所以诊断可能需要支气管镜检查。 在老年妇女中，症状发作与确诊之间通常滞后约5年 。诱发因素包括肺部基础疾病，如支气管扩张症（参见第23章）、尘肺、慢性阻塞性肺病、原发性纤毛运动障碍、α1-抗胰蛋白酶缺乏和囊性纤维化。支气管扩张症和非结核分枝杆菌感染常同时存在并同步进展。 这种情况使得对给定的首发病例很难确定因果关系，但支气管扩张无疑是由感染加剧的、最关键的发病诱因之一 。

MAC微生物是北美洲肺部非结核分枝杆菌感染的最常见原因，但发病率因地区而异。MAC感染最常见于六七十岁的女性，反复咳嗽和疲劳数月或数年，伴或不伴有咳痰或胸痛。身材高瘦、可能有胸壁异常的女性患NTM所致肺病的情况通常被称为温德米尔夫人综合征（ Lady Windermere syndrome），与《王尔德》（ Oscar Wilde）剧中的人物同名。事实上，老年、不吸烟的白种人女性比男性更容易发生肺部的MAC感染，起病时间约为60岁。患者往往比一般人群更高更瘦，脊柱侧弯、二尖瓣脱垂和胸肌异常的发生率高。患有肺上叶空洞性病变的男性吸烟者往往会无限期地携带同一种单MAC菌株，而患有结节型支扩的不吸烟女性则往往同时携带几种MAC菌株，菌株随着病情的发展而发生变化。

堪萨斯分枝杆菌可引起与肺结核十分相像的临床综合征，表现包括咯血、胸痛和空洞性肺病。快速生长的NTM，如脓肿分枝杆菌与食管运动障碍有关，,如贲门失弛缓症。肺泡蛋白沉积症患者易患肺部非结核性分枝杆菌和诺卡菌感染；潜在的机制可能是由于在这些患者中发现了粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子的自身抗体而 抑制了肺泡巨噬细胞 的功能。

北美儿童中最常见的非结核性分枝杆菌感染形式是孤立性的颈淋巴结病，最常由MAC微生物引起，也可由其他NTM引起。颈部肿胀通常质硬、相对无痛、全身症状少。由于无痛性淋巴结病的鉴别诊断包括恶性肿瘤，许多儿童在活检时无意中被诊断为NTM感染；由于分枝杆菌病在鉴别诊断中排名不高，可能没有送检培养和特殊染色。局部瘘道通常经手术切除和/或抗菌治疗后完全消除。同样的，可能与颈淋巴结感染有关的、孤立的小儿胸腔内非结核分枝杆菌感染通常被误认为是癌症。无论是孤立性的颈部还是胸腔内的NTM感染中，都没有发现有潜在免疫缺陷的儿童，受感染的儿童也未发展出其他机会性感染。

NTM的皮肤受累通常需要皮肤有一个破口以引入细菌。如果修脚前刚刚发生了皮肤擦伤（如刮腿毛期间），修足浴相关的偶发分枝杆菌感染更有可能发生。皮肤感染的暴发通常由外科器械（尤其是整容手术）、注射和其他操作造成的快速生长NTM（特别是脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌和龟分枝杆菌）皮肤污染引起。这些感染通常伴有疼痛、红肿、流液的皮下结节，通常无发热或全身症状。

海分枝杆菌存在于许多水源中，可以从鱼缸、游泳池、藤壶和鱼鳞中获得。这种微生物通常引起丘疹或溃疡（“鱼缸肉芽肿”），但感染也可发展为肌腱炎并严重损害手的灵活性。在通常为轻微创伤（例如清理船只或处理鱼的过程中）引起接种该微生物数日到数周后出现病灶。由海分枝杆菌引起的痛性结节可以与在孢子丝菌中看到的（孢子丝菌样播散）相同方式向手臂进展。典型手腕肌腱受累可能为首发表现，并可能导致手术探查或类固醇注射。对海分枝杆菌感染的怀疑指数必须很高，以确保在手术过程中获取的合适标本被送去培养。

溃疡分枝杆菌是另一种水源性皮肤病原体，主要存在于热带地区，特别是非洲的热带地区。皮肤外伤或昆虫叮咬导致受污染的水进入后发生感染。皮肤损伤通常是无痛、干净、会结痴的溃疡，并可引起骨髓炎。细菌内酯毒素（ mycolactone）是导致轻度宿主炎症反应和无痛性溃疡的原因。

NTM可从痰或其他体液的抗酸或荧光染色上检出。当微生物负荷较高时，NTM可能表现为革兰阳性的串珠样杆菌，但这种发现是不可靠的（与此相反，诺卡菌可能表现为革兰阳性、串珠状但呈丝状的细菌）。同样，诊断任何分枝杆菌疾病的必要条件和最敏感的步骤是将其纳入鉴别诊断考虑范围。在几乎所有实验室中，分枝杆菌样品的处理、染色和培养都是与常规的细菌学试验分开进行的；因此，许多感染由于医师未要求进行适当的检测而不能得到诊断。此外，分枝杆菌通常需要单独的血液培养基。NTM大致分为快速生长型（7日）和缓慢生长型（≥7日）。由于结核分枝杆菌通常需要≥2周时间生长，许多实验室不等到培养超过6周时不认为已获得最终培养结果。与传统培养基相比，使用液体培养基的新技术可以更快地从标本中分离出分枝杆菌。30度时培养更容易检测到的菌种包括海分枝杆菌、嗜血分枝杆菌（M.haemophilus）和溃疡分枝杆菌。嗜血分枝杆菌喜欢铁补充剂或血液，而日内瓦分枝杆菌（M. genavense）则需要补充添加剂分枝杆菌素J（ Mybactin J）的培养基。细菌色素是在光照条件下（光产色）还是黑暗条件下（暗产色）形成，或缺乏细菌色素形成（不产色）的情况被用以协助NTM的分类。与NTM菌落相比，结核分枝杆菌菌落呈米色、粗糙、干燥、扁平状。 目前的鉴定方案可以可靠地使用生物化学、核酸或细胞壁成分（通过高性能液体色谱或质谱法）进行菌种鉴定 。随着近几十年来美国结核病例的显著减少，NTM已成为北美最常见的分离自人类的分枝杆菌。然而，并不是所有的NTM分离株，尤其是自肺部的标本，代表病理状态和需要进行治疗。虽然在符合的临床背景下从血液或器官活检标本中鉴定出NTM具有诊断价值，但是美国胸科学会建议，NTM所致肺部感染的诊断只有在疾病清晰可见的情况下才予以做出， 即恰当的临床和影像学（结节、支气管扩张、空洞影）表现联合反复从咳痰中分离出NTM ，或从支气管镜或活检标本中找到NTM。鉴于NTM的种类繁多且准确诊断对恰当治疗的实施具有重要意义， 最好将这些微生物鉴定至菌种水平 。

结核菌素的纯化蛋白衍生物（PPD）经皮下注射以诱发记忆T细胞对分枝杆菌抗原的反应。这个测试有各种各样的名称，如PPD测试、结核菌素皮肤测试、 Mantoux试验等。遗憾的是，对这些结核菌衍生滤液蛋白的皮肤免疫反应并不能很好区分NTM和结核分枝杆菌感染。由于在PPD中度反应（约10mm）中潜伏性结核和非结核性分枝杆菌感染可以显著重叠，美国活动性结核数量的进行性下降意味着NTM可能是PPD阳性比例增加的原因。此外，卡介苗（BCG）可引起一定程度的交叉反应，给接种过卡介苗患者的结果解读造成问题。IFN-γ释放试验（IGRA）的基础是测定IFN-γ对相对结核菌特异性的蛋白ESAT6和CFP10的应答。这些检测可以用全血或在膜上进行。值得注意的是， 海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和苏氏分枝杆菌（M. szulgai）也含有ESAT6和CFP10，可能在IGRA中引起假阳性反应。 尽管与NTM有交叉反应，但PPD强阳性反应（15mm）最常代表结核病。

从血标本中分离出NTM是疾病的明确依据。虽然快速生长分枝杆菌可能在常规血液培养基中生长，但缓慢生长的NTM通常不能在其中生长。因此，必须要考虑到该诊断可能性并选用正确的培养瓶。从活检标本中分离出NTM是强有力的感染证据，但也有实验室污染的情况。活检标本的染色部分找到该微生物能证实培养的真实性。某些NTM生长需要较低的培养温度（日内瓦分枝杆菌）或特殊添加剂（嗜血分枝杆菌）。一些NTM（如 tilburgii分枝杆菌）尚不能培养获得，但可从临床标本中通过分子手段鉴定得到。

肺部非结核性分枝杆菌病的影像学表现取决于基础疾病、感染严重程度和所采用的影像学检查方式。计算机断层扫描（CT）的出现和使用的增加使人们能够识别高度符合非结核性分枝杆菌感染的特征性变化，例如细支气管炎症的“树芽征”表现（图76-2）。 舌叶和右中叶受累在胸部CT中常见，但在平片上很难辨认 。重度支气管扩张和空洞形成常见于更严重的疾病。从呼吸道标本中分离出NTM可能会让人混淆。 戈登分枝杆菌（M. gordonae）通常可从呼吸道标本中培养出，但通常不见于涂片，而且几乎从不是致病的病原体。 支气管扩张症患者偶尔可以痰涂片阴性、痰培养NTM阳性。美国胸科学会制定了MAC、脓肿分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌感染的诊断指南。阳性的诊断要求3份痰标本中的2份（无论涂片结果如何）有NTM生长；不论涂片结果如何，要求支气管镜下肺泡灌洗标本阳性；或要求肺实质活检样本切片呈肉芽肿性炎症或找到分枝杆菌，同时NTM培养阳性。这些指南也可能适用于其他种NTM。

尽管许多实验室使用DNA探针以识别结核分枝杆菌、MAC、戈登分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌，NTM的物种鉴定有助于确定要使用的抗分枝杆菌治疗方案。尽管体外药敏试验看起来很有吸引力，但很少有数据支持进行；只有对MAC进行克拉霉素敏感性和对堪萨斯分枝杆菌进行利福平敏感性测试是有指征的。未暴露于大环内酯类药物的MAC分离株几乎对其总是敏感的。通常会对抗菌治疗一段时间后仍持续存在的NTM进行抗生素敏感性测试，但这些检测的价值和意义仍有待确定。

当CD4+T淋巴细胞计数小于50/μL时，开始对HIV感染者进行MAC疾病的预防。阿奇霉素（每日1200mg）、克拉霉素（每日1000mg）或利福布丁（每日300mg）有效。易患NTM的免疫缺陷患者（如IFN-γ/IL-12轴中存在缺陷者）预防性使用大环内酯类药物尚未得到前瞻性的验证，但似乎是谨慎的。

NTM引起的慢性感染在数周到数年时间内发展相对缓慢。因此，在明确诊断和确定感染菌种之前，很少有必要紧急开始治疗。NTM的治疗是复杂的，通常耐受性差，并且有潜在毒性。如同结核一样， 不充分的单药治疗几乎总是与产生耐药性和复发有关 。

MAC感染通常需要多药联合治疗，其基础是大环内酯类（克拉霉素或阿奇霉素）、乙胺丁醇和利福霉素利福平或利福平）。对于HIV感染患者的播散性非结核性分枝杆菌病，使用利福霉素会带来特殊的问题，即利福霉素与蛋白酶抑制剂的相互作用。对于MAC肺病，一种大环内酯类每周3次给药、一种利福霉素和乙胺丁醇的治疗取得了成功。 治疗疗程很长，一般在培养转阴后继续治疗12个月 ；通常， 疗程至少持续18个月 。其他对MAC微生物有活性的药物包括静脉注射和雾化的氨基糖苷类、氟喹诺酮类和氧法齐明。在老年惠者中，利福布丁具有明显的毒性。然而，只要稍加努力，多数患者能很好地耐受多数的抗分枝杆菌治疗。对于些患者，特别是那些感染 对大环内酯类耐药者 ，提倡切除空洞病灶或严重支气管扩张的肺段。 MAC肺部感染的治疗成功率在20%~80% ， 效果取决于疾病属于结节型还是空洞型 ，以及是早期还是晚期。

堪萨斯分枝杆菌肺病在许多方面与肺结核相似，也可以有效地用异烟肼（300mg/d）、利福平（600mg/d）和乙胺丁醇[15mg/（kg*d）]治疗。其他对堪萨斯分枝杆菌有很高活性的药物包括克拉霉素、氟喹诺酮类和氨基糖苷类。治疗应持续到培养阴性至少1年。大多数情况下，堪萨斯分枝杆菌感染很容易治愈。

快速生长的分枝杆菌构成特殊的治疗间题。免疫功能正常宿主的肺外疾病通常是由于微生物接种（如经过手术、注射或创伤）或导管感染所致，通常使用一种大环内酯类和另一种药物（根据体外药敏试验结果选择）同时除去引起感染的病灶可以成功治疗。相比之下，肺病是极难治愈的，尤其是由脓肿分枝杆菌所导致者。反复的治疗通常能有效减轻感染负荷和症状。治疗通常包括一种大环内酯类和静脉注射药物，如阿米卡星、碳青霉烯类、头孢西丁或替加环素。其他口服制剂（根据体外药敏试验和耐受情况使用）包括氟喹诺酮类、多西环素和利奈唑胺。由于非结核分枝杆菌感染是慢性的，长期使用利奈唑胺和乙胺丁醇等具有神经毒性的药物时必须谨慎。有人建议这些情况下预防性使用吡哆醇。脓肿分枝杆菌肺病的治疗疗程很难预测，因为许多病例是慢性、需要反复地治疗。强烈建议此时在专家处进行咨询和诊治。

一旦确认，海分枝杆菌感染对抗菌治疗反应优良，并且相对容易被任何一种大环内酯类、乙胺丁醇和利福霉素的组合治愈。对于孤立性软组织疾病，临床缓解后治疗应持续1~2个月；肌腱和骨骼受累时，根据临床演变可能需要更长的疗程。其他对海分枝杆菌有活性的药物包括磺胺类、甲氧苄啶一磺胺甲恶唑、多西环素和米诺环素。

非结核性分枝杆菌感染的结局与基础疾病（如IFN-γ/IL-12通路缺陷、囊性纤维化）密切相关，从疾病恢复到死亡不等。如果不治疗或治疗不充分，包括持续咳嗽、发热、厌食和严重肺毁损等的症状和体征可能会使人严重衰弱。通过治疗，患者通常可恢复体力和精力。NTM持续存在于痰液中时，最佳的治疗疗程尚不清楚，但这种情况下治疗可以延长。

许多国家中，肺结核仅通过涂片诊断,涂片也是监测治疗反应和复发的方法。然而，对感染患者的分枝杆菌分析表明相当高比例的分离株实际上是NTM。总的来说，随着结核病发病率的下降，由NTM引起的涂片阳性比例将增加。菌种鉴定的进展将区分结核和非结核性分枝杆菌感染，影响假定的复发率和耐药性，从而可以采用更具针对性和适当的治疗。